Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Hala Bir Risk Mi?
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Nairovirus ailesine ait bir RNA virüsünün neden olduğu ve Hyalomma cinsi keneler aracılığıyla insanlara bulaşan ciddi bir viral hemorajik ateş hastalığıdır. Hastalık adını ilk kez tanımlandığı Kırım Yarımadası ve Kongo bölgelerinden almaktadır ve günümüzde Afrika, Orta Doğu, Balkanlar ve Asya'nın geniş bir coğrafyasında endemik olarak görülmektedir. Türkiye'de özellikle Orta ve Doğu Karadeniz ile İç Anadolu bölgelerinde endemik olan KKKA yüzde beş ila kırk arasında değişen mortalite oranıyla halk sağlığını tehdit eden önemli bir enfeksiyon hastalığı olmaya devam etmektedir. İklim değişikliğinin kene habitatlarını genişletmesi, kırsal alanlardaki tarımsal ve hayvancılık faaliyetleri ve vektör kontrol stratejilerindeki yetersizlikler hastalığın epidemiyolojik güncelliğini koruyan temel faktörlerdir.
Etken Virüs ve Bulaş Mekanizmaları
KKKA virüsü Bunyavirales takımına ait Nairoviridae ailesinin Orthonairovirus cinsinden zarflı, tek sarmallı negatif polariteli bir RNA virüsüdür. Viral genom üç segmentten oluşmaktadır; büyük segment RNA'ya bağımlı RNA polimerazı, orta segment glikoprotein prekürsörünü ve küçük segment nükleokapsid proteinini kodlamaktadır. Viral glikoproteinler Gn ve Gc hücre tropizmi, virülans ve immün yanıttan kaçışta kritik roller üstlenmektedir. Virüsün yüksek genetik çeşitliliği yedi farklı filogenetik clade ile temsil edilmekte olup bu durum aşı ve tanı testi geliştirme çalışmalarını zorlaştırmaktadır.
Hyalomma cinsine ait keneler özellikle Hyalomma marginatum başlıca biyolojik vektör ve doğal rezervuar olarak görev yapmaktadır. Keneler virüsü hem horizontal yollarla viremik konakçıdan beslenme sırasında hem de vertikal olarak transovarial ve transstadial mekanizmalarla yeni nesillere aktarabilmektedir. Bu durum virüsün doğada sürekli olarak dolaşımda kalmasını ve kene popülasyonu var olduğu sürece potansiyel enfeksiyon kaynağının devam etmesini sağlamaktadır. Kene yaşam döngüsünde larva, nimf ve erişkin evrelerinin tamamında virüs taşıyıcılığı sürebilir ve farklı konak hayvanlar üzerinde beslenme sırasında virüs amplifikasyonu gerçekleşebilir.
İnsanlara bulaş başlıca enfekte kenenin deriye tutunması ve kan emme sürecinde virüsün tükürük salgılarıyla inokülasyonu yoluyla gerçekleşmektedir. Kenenin tutunma süresi uzadıkça bulaş riski artmakta olup genellikle yirmi dört ila kırk sekiz saatlik tutunma süresinin bulaş için kritik eşik olduğu kabul edilmektedir. Viremik büyük ve küçük ruminantların kesimi sırasında kan ve doku teması da önemli bir bulaş yoludur ve mezbahane çalışanları, çiftçiler, kasaplar ve veteriner hekimlerde mesleki risk oluşturmaktadır. İnsan-insan bulaşı enfekte bireylerin kanı, vücut sıvıları veya kontamine iğne ve tıbbi malzemeler aracılığıyla gerçekleşebilir ve bu durum sağlık çalışanlarında ciddi nozokomiyal bulaş riski oluşturmaktadır.
Klinik Seyir ve Belirti Evreleri
Hastalığın kuluçka süresi kene ısırığından sonra genellikle bir ila üç gün, kontamine kan veya doku temasından sonra beş ila altı gündür. Klinik seyir prehemorajik dönem, hemorajik dönem ve konvalesan dönem olmak üzere üç evreden geçmektedir. Prehemorajik dönem ani başlangıçlı yüksek ateş genellikle otuz dokuz ila kırk bir derece, şiddetli baş ağrısı, yaygın kas ve eklem ağrıları, karın ağrısı özellikle sağ üst kadranda, bulantı, kusma ve ishal ile karakterizedir. Yüz ve göğüs derisinde yaygın eritem, bilateral konjunktival hiperemi ve farengeal hiperemi bu dönemin tipik fizik muayene bulgularıdır ve hepatosplenomegali hastaların bir kısmında saptanabilmektedir.
Hemorajik dönem genellikle hastalığın üçüncü ila beşinci gününde başlar ve hastalığın seyrini belirleyen kritik evredir. Ciltte peteşi, ekimoz ve purpura şeklinde spontan kanamalar ilk hemorajik belirtiler olarak ortaya çıkar. Epistaksis, diş eti kanaması, hematemez, melena, hematüri, hemoptizi ve vajinal kanama gibi mukozal kanamalar hastalığın ağırlaştığını gösteren bulgulardır. Ağır vakalarda masif gastrointestinal veya intrakraniyal kanama, dissemine intravasküler koagülasyon, hepatorenal sendrom, akut respiratuar distres sendromu ve septik şok benzeri çoklu organ yetmezliği tablosu gelişebilir. Mortalite genellikle hastalığın beşinci ila on dördüncü günleri arasında hemorajik komplikasyonlar ve organ yetmezliği sonucunda gerçekleşmektedir.
Konvalesan yani iyileşme dönemi yaklaşık dokuzuncu günden itibaren başlar ve tam iyileşme haftalar hatta aylar sürebilmektedir. Uzamış yorgunluk, halsizlik, konsantrasyon güçlüğü, emosyonel labilite ve saç dökülmesi iyileşme döneminde sık görülen belirtilerdir. Laboratuvar bulguları arasında trombositopeni genellikle yirmi binin altında, lökopeni, alanin ve aspartat aminotransferaz yüksekliği, laktat dehidrogenaz artışı, kreatin kinaz yükselmesi ve uzamış protrombin zamanı ile aktive parsiyel tromboplastin zamanı hastalığın şiddetini ve prognozunu yansıtan kritik parametrelerdir.
Tanı Yaklaşımı ve Tedavi Stratejileri
KKKA tanısı klinik şüphenin epidemiyolojik verilerle desteklenmesi ve laboratuvar doğrulamasıyla konulmaktadır. Son on dört gün içinde kene teması veya çıkarma öyküsü, endemik bölgede yaşam veya seyahat, viremik hayvan teması ve Nisan-Eylül ayları arasındaki mevsimsel uygunluk tanıya yönlendiren önemli epidemiyolojik ipuçlarıdır. Ateş, trombositopeni ve karaciğer enzim yüksekliği üçlüsünün varlığında KKKA mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Kesin laboratuvar tanısı Real-Time RT-PCR ile viral RNA'nın saptanması ve serolojik testlerle IgM ve IgG ELISA veya immünfloresan antikor testi ile konulmaktadır. RT-PCR testi hastalığın ilk yedi gününde yüksek duyarlılıkla viremiyi saptayabilir ve erken tanı ile izolasyon önlemlerinin zamanında başlatılmasını sağlamaktadır.
KKKA'ya karşı spesifik onaylanmış bir antiviral tedavi bulunmamakla birlikte ribavirin bazı gözlemsel çalışmalarda erken dönemde başlandığında mortaliteyi azaltabileceği yönünde kanıtlar sunmuştur ancak etkinliği randomize kontrollü çalışmalarla kesin olarak doğrulanmamıştır. Tedavinin temel yaklaşımı agresif destek tedavisidir ve sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması, trombosit süspansiyonu transfüzyonu genellikle on binin altında veya aktif kanama varlığında, taze donmuş plazma infüzyonu koagülopati düzeltimi için, eritrosit transfüzyonu ve organ fonksiyonlarının desteklenmesi tedavinin ana bileşenlerini oluşturmaktadır. Ağır vakalarda mekanik ventilasyon, vazopressör desteği, renal replasman tedavisi ve diğer yoğun bakım müdahaleleri hayat kurtarıcı olabilmektedir.
Korunma Stratejileri ve Halk Sağlığı Müdahaleleri
Kene tutunmasının önlenmesi KKKA'dan korunmanın en etkili ve birincil stratejisidir. Kırsal alanlarda, çayırlıklarda, ormanlık bölgelerde ve hayvancılık yapılan yerlerde açık renkli, uzun kollu ve uzun paçalı giysiler giyilmesi kenelerin tespit edilmesini kolaylaştırır. Pantolon paçalarının çorap içine sokulması veya uzun bot giyilmesi ve gömleğin pantolon içine sokulması kenelerin cilde ulaşmasını fiziksel olarak engeller. DEET yüzde yirmi ila otuz konsantrasyonda veya ikardin içeren böcek kovucu ürünlerin açık cilt yüzeylerine uygulanması ve permetrin ile giysi empregasyonu ek koruma sağlamaktadır.
Dış mekanda vakit geçirdikten sonra vücudun saçlı deri, kulak arkası, koltuk altı, kasık ve diz arkası gibi kene tutunmasının sık görüldüğü bölgelerin dikkatle kontrol edilmesi kritik öneme sahiptir. Kene tutunması saptandığında mümkün olduğunca erken ve doğru teknikle çıkarılması viral inokülasyon riskini minimize eder. İnce uçlu cımbız veya özel kene çıkarma aleti ile kene ağız kısımlarına mümkün olduğunca yakın yerden kavranarak sabit ve düz bir çekme hareketiyle çıkarılmalıdır. Kenenin ezilmemesi, sıkılmaması, burulmaması ve üzerine alkol, eter veya yağ gibi maddeler sürülmemesi enfektif materyalin yaraya sızma riskini artırabileceğinden kesinlikle kaçınılmalıdır.
Hayvan yetiştiricilerinin sürülerini düzenli olarak onaylı akarisit preparatlarla tedavi etmesi kene enfestasyonunun ve dolayısıyla viral amplifikasyonun kontrolüne katkıda bulunur. Hayvan kesimi sırasında eldiven ve koruyucu giysi kullanılması mesleki bulaşı önlemede temel bir önlemdir. Sağlık kuruluşlarında KKKA şüpheli veya kesin tanılı hastaların bakımında standart, temas ve damlacık izolasyon önlemlerinin titizlikle uygulanması zorunludur. Çift eldiven, sıvı geçirmez önlük, cerrahi maske veya N95 respiratör ve yüz koruyucu siperlik kullanımı sağlık çalışanlarının korunmasında temel güvenlik gereksinimleridir. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı'nın yürüttüğü aktif sürveyans programları, erken uyarı sistemleri ve toplum bilinçlendirme kampanyaları hastalığın kontrolünde stratejik rol oynamaya devam etmektedir.